طرح خدمات درمان غیر مستقیم در بهداشت و درمان صنعت نفت فارس و هرمزگان

به گزارش روابط عمومی بهداشت و درمان صنعت نفت فارس و هرمزگان، پیشرفت های نوین در زمینه خدمات تشخیصی -درمانی و افزایش جمعیت تحت پوشش و وسعت استان فارس و هرمزگان، موجب تغییر نیازها و لزوم تغییر در روش های ارائه خدمات بهداشت و درمان در تمامی سازمان های ارائه دهنده این خدمات شده است و در این راستا، طرح گسترش خدمات درمان غیر مستقیم در بهداشت و درمان صنعت نفت فارس و هرمزگان از سال 94 راه اندازی و موجبات رضایتمندی مراجعان را فراهم ساخت.

این طرح به منظور تسهیل بهره مندی جمعیت تحت پوشش (شاغلین صنعت نفت و خانواده های آن ها) از خدمات بهداشتی درمانی کشوری در عین استفاده توأمان از خدمات بهداشت و درمان صنعت نفت از تاریخ 1/9/94 به مرحله اجرا در آمده است.

رییس امور بیمه گری و درمان غیر مستقیم بهداشت و درمان صنعت نفت فارس و هرمزگان در این باره به خبرنگار واحد روابط عمومی این مرکز اظهار داشت: این واحد جهت رسیدگی به اسناد پزشکی بیماران معرفی شده به مراکز خارج از بهداشت و درمان و انجام امور بیمه گری از اواخر سال 1378 تشکیل و در سال 1380 منجر به ایجاد سمت سازمانی واحدی به این نام در ساختار سازمانی بهداشت و درمان صنعت نفت شد.

قاسم مهرجو افزود: این واحد فعالیت های اولیه خود را بدون تشکیلات خاصی آغاز به کار کرد.

وی در خصوص پیشینه این طرح توضیح داد و گفت: بازنگری در این روال از اواخر سال 1381 به طور جدی انجام و رسما در سال 1382 واحدی به نام «درمان غیرمستقیم و امور بیمه گری » تشکیل و در طی زمان حسب ضرورت و دامنه گسترده فعالیت توسعه یافت.

مهرجو هدف از راه اندازی این طرح را ساماندهی و نظارت بر امور مربوط به دریافت خدمات بهداشتی و درمانی خانواده صنعت نفت از مراکز غیر شرکتی عنوان کرد و اضافه کرد: درمان غیرمستقیم شامل واحدهای زیر است :

1-  رسیدگی به اسناد پزشکی: پذیرش اسناد و مدارک مربوط به هزینه های پزشکی سرپایی و بستری کارکنان صنعت نفت و افراد تحت تکفل آنان از رابطان شرکت های تابعه صنعت نفت، بررسی و رسیدگی این اسناد، تاییدیه هزینه های مجاز، صدور اسناد پرداخت و ارسال به امور مالی.

2-  واحد نظارت بر ارجاع بیماران: برنامه ریزی و نظارت بر امور مربوط به ارجاع بیماران از مراکز بهداشتی درمانی و بیمارستانی به مراکز غیرشرکتی.

3-  واحد صدور دفترچه خدمات درمانی: دریافت مدارک متقاضیان، اقدامات و بررسی اولیه، صدور دفترچه و ثبت در سیستم نرم افزاری بیمه گری، چاپ دفترچه و ارائه به رابطان شرکت ها و متقاضیان.

4-  شورای هزینه های درمانی: دریافت مدارک مربوط به هزینه های بهداشتی درمانی خاص، آماده سازی جهت طرح موضوع در شورای هزینه های درمانی پس از کارشناسی مربوطه ، طرح موضوع در شورا ، ابلاغ رای و محاسبات مربوطه.

*******************

رییس امور بیمه گری و درمان غیر مستقیم بهداشت و درمان صنعت نفت فارس و هرمزگان در ادامه ، اهم نکات قابل توجه در این طرح را به شرح ذیل بیان کرد و ضمن تذکر این نکته که ملاک محاسبه پرداخت هزینه ها از زمان شروع قرارداد با هر مرکز است؛ خواستار شد تا مراجعان، جهت جلوگیری از هرگونه مشکلات بعدی قبل از اقدام به درمان در مراکز غیر شرکتی، موارد مندرج را دقیقاً مطالعه نمایند:

1-  براساس این طرح استفاده از خدمات مراکز بهداشتی درمانی سازمان کما فی السابق بدون اخذ وجه و تابع نظام ارجاع و پزشکی خانواده خواهد بود.

2-  با اجرای این طرح می توان با در دست داشتن دفترچه درمانی معتبر به طور مستقیم به تمامی مراکز سطح کشور مراجعه نموده و پس از دریافت خدمات سرپایی، بستری و دندانپزشکی در شهرستان ها هزینه های مربوطه را پرداخته و صورتحساب و مدارک لازم را جهت رسیدگی و دریافت هزینه به رابط شرکت مربوطه ارائه نمود. در این صورت هزینه های درمانی بر مبنای تعرفه های مندرج در طرح محاسبه و پس از کسر فرانشیز مربوطه پرداخت می گردد.

3-  بهداشت و درمان نسبت به عقد قرارداد با تعدادی از مراکز بهداشتی درمانی سرپائی و بیمارستان ها در سطح استان های فارس ، هرمزگان و شهر یاسوج اقدام نموده که در صورت مراجعه بیماران تمامی خدمات قابل ارائه در مراکز مربوطه صرفا مشمول پرداخت فرانشیز بر اساس مقررات و دستورالعمل ها و تعرفه توافقی با این بهداشت و درمان خواهد بود؛ لیست و آدرس این مراکز و تغییرات آتی آنها از طریق رابطان شرکت ها و یا سایت سازمان در دسترس است.

4-  در صورت دریافت خدمات از سایر مراکز بهداشتی درمانی ( غیرطرف قرارداد) و مطب های خصوصی بازپرداخت هزینه ها بر اساس تعرفه بخش خصوصی مصوب هیئت وزیران با کسر20% فرانشیز سرپایی و 10 % بستری محاسبه و تأیید خواهد شد؛ خدمات مورد اشاره در مراکز دولتی که تعرفه های دولتی را رعایت نمایند بدون کسر فرانشیز مورد تأیید قرار خواهند گرفت.

5-   هزینه های دارو صرفا بر اساس فارماکوپه سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت و طبق دستورات پزشک معالج باکسر20 % فرانشیز قابل تأیید است.

 6- موارد تجویزی توسط پزشکان غیر شرکتی اعم از دارو ،‌ آزمایش ،‌ رادیولوژی و ... به هیچ عنوان از مراکز سازمان قابل تأمین نخواهد بود.

7-  هزینه درمان خانواده تحت تکفل ( مادر و پدر) واجد شرایط در مراکز طرف قرارداد با پرداخت فرانشیز مربوطه و در موارد بستری با احتساب از مابقی صورتحساب ( 33%) به عهده شاغل محاسبه و تأیید می گردد.

8-  براساس این طرح تأیید هزینه خدمات دندانپزشکی از مراکز غیر شرکتی در شهرستان های فاقد مرکز ملکی سازمان تا سقف تعرفه بخش خصوصی و با کسر 20% فرانشیز میسر است.
گواهی خدمات و هزینه ها لازم است حتماً بر روی برگ دفترچه معتبر درج و شامل شرح تفصیلی خدمات باشد. جهت درمان های جراحی دندان و لثه و درمانهای ریشه (عصب کشی) گرافی قبل و بعد از درمان ضمیمه برگه باشد. برای تأیید ایمپلنت و سایر موارد با تشخیص واحد درمان غیرمستقیم و امور بیمه گری برای تأیید هزینه ها نیاز به حضور بیمار همراه با گرافی های مربوطه است. 

9- بازپرداخت هزینه خدماتی که طبق مقررات جاری سازمان نیاز به کسب مجوز شورای عالی پزشکی دارند و موارد خاص (مانند: ارتودنسی،  نازایی، لیزیک، توانبخشی، سی تی آنژیوگرافی عروق، کرونر قلب، تست های ژنتیک، تست های آلرژی) و نیز پروتزها و آروتزها ( عینک، روکش دندان و ایمپلنت و ...) و زایمان کماکان تابع مقررات مربوطه خواهند بود.

 10- هزینه های درمانی صرفا تا 6 ماه بعد از تاریخ هر نسخه و صورتحساب قابل پرداخت بوده و پس از گذشت مهلت مقرر قابل بررسی نخواهد بود.

11- فرایند فوق در خصوص ایثارگران گرامی نیز مشابه سایر افراد جاری است و برای تسویه حساب نهایی و بازپرداخت فرانشیز لازم است مدارک رابه رابطان شرکت ذیربط تحویل نمایند.
جهت سهولت همکاران شاغل طی هماهنگی های به عمل آمده ادارات برای تایید اسناد پزشکی، رابطان شرکت ها مسئولیت هماهنگی امور بهداشتی درمانی کارکنان را عهده دار هستند، صورت حساب های درمانی را تحویل این عزیزان نموده و از مراجعه حضوری به بهداشت و درمان خودداری فرمائید.

مهرجو همچنین، از مدارک لازم جهت پرداخت هزینه های درمان گفت و ابراز کرد:

*خدمات سرپائی:

1 - ویزیت پزشکان : برگه دوم دفترچه با مشخص بودن تاریخ مراجعه ،مهر و امضاء پزشک و قید مبلغ دریافتی. ( به صورت رسید یا قبض یا گواهی پزشک در پشت برگ دوم دفترچه)

2-  نسخ دارو : برگه اول دفترچه ،نسخه تجویز دارو توسط پزشک ، با ذکر تاریخ ، مهر و امضاء پزشک و مهر داروخانه و مبلغ ریز اقلام دارو به صورت فاکتور ثبت ماشینی.

3- خدمات آزمایشگاهی : برگه اول دفترچه با ذکر درخواست آزمایش توسط پزشک ، تاریخ و مهر و امضاء پزشک به انضمام اصل قبض آزمایشگاه ممهور به مهر آزمایشگاه حاوی نام و نام خانوادگی بیمار ، تاریخ و مبلغ هزینه و کپی جواب.

4- خدمات تصویربرداری : برگه اول دفترچه با ذکر درخواست تصویربرداری توسط پزشک،تاریخ و مهر و امضاء پزشک، اصل قبض مرکز تصویر برداری ممهوربه مهر مرکز حاوی نام ونام خانوادگی بیمار، تاریخ و مبلغ هزینه و کپی جواب درخصوص سی تی اسکن وام آر ای، تراکم سنجی، ماموگرافی و ...

5- خدمات تشخیصی و درمانی که انجام آن وابسته به پزشک بوده و در مطب انجام می شود. گواهی پزشک معالج در برگ دفترچه معتبر، مبنی بر انجام خدمت، تاریخ آن و ذکر مبلغ دریافتی با مهر و امضاء پزشک( به صورت گواهی پرداخت)

6- انواع آندوسکوپی و کولونوسکوپی، آنژیوگرافی چشم، اکو کاردیو گرافی و هولتر مانیتورینگ و فیبرواسکن- انواع بیوپسی و تست ورزش : گواهی پزشک معالج مندرج در برگ دفترچه مبنی بر انجام خدمت و تاریخ آن ، مبلغ هزینه دریافت شده ، مهر و امضاء پزشک و کپی جواب.

7- در صورت اعمال جراحی سرپایی نظیر برداشتن ضابعات یا بیوپسی ها پیوست کپی جواب پاتولوژی الزامی است.

8-  خدمات مشاوره ژنتیک – آزمایش ژنتیک –  تست آلرژی –  انواع خدمات درمانی در منزل -  بیوفیدبک  -  مانیتورینگ مغزی -  تخریب با روش   ABLATION  RF –CT  آنژیوگرافی عروق کرونری –  فیبرواسکن –  آندوسکوپی با کپسول - اندوسونوگرافی –  انتروسکوپی –  فتوتراپی بیمار پوستی – لیزیک – توانبخشی و ارتودنسی نیاز به طرح در شورای عالی پزشکی دارد.

9- در آزمایش و سونوگرافی غربالگری ذکر علت انجام آزمایش و سونوگرافی توسط پزشک متخصص زنان و زایمان الزامی است.

10- در صورت انجام درمان ناباروری مراجعه به کلینیک زنان و اخذ معرفی نامه جهت طرح در شورای عالی پزشکی الزامی است و اسناد درمانی ناباروری به صورت جداگانه به انضمام اصل مجوز شورای عالی پزشکی ارسال شود.

*خدمات مرکز درمانی :

در موارد بستری در مرکز درمانی یا اقدامات جراحی دردی کلینیک ها جهت بازپرداخت هزینه ها طبق مقررات مربوطه ارائه مدارک زیر ضروری است:

1- دستور بستری با تشخیص اولیه ممهور به مهر و امضاء پزشک معالج بر روی برگه دفترچه بیمار.

2- برگ صورتحساب ممهور به مهر و امضاء پزشک معالج و مهر و امضاء بیمارستان روی صورتحساب.

3- برگ شرح عمل ممهور به مهر و امضاء پزشک جراح و کمک جراح  (در صورت حضور) و درج کدهای مربوطه بر اساس کتاب ارزش های نسبی خدمات سلامت به همراه درج زمان شروع و پایان عمل جراحی.

4- برگ بیهوشی ممهور به مهر و امضاء متخصص بیهوشی و درج ارزش تام شامل پایه، زمان و کدهای تعدیلی بر اساس کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت براساس شرح حال و ذکر علت درخواست به همراه درج زمان شروع و پایان بیهوشی.

5-  تصویر برابر اصل شده فاکتور خرید تجهیزات پزشکی توسط بیمارستان به صورت فاکتور و یکجا و با صورتحساب ماهانه.

6- الصاق برچسب تجهیزات پزشکی ( پروتز حین عمل ) استفاده شده در عمل جراحی به برگه شرح عمل.

7- لیست اقلام دارویی مصرف شده و قیمت گذاری شده ممهور به مهر و امضاء مسئول فنی داروخانه ( یا تأیید رئیس مرکز درمانی ).

8- لیست دارو و لوازم مصرفی اتاق عمل ممهور به مهر و امضاء مسئول اتاق عمل و مسئول فنی داروخانه ( یا تأیید رئیس مرکز درمانی)

9- لیست آزمایشات ( بالینی – پاتولوژی) قیمت گذاری شده که به تایید مسئولین فنی مربوطه( یا تأیید رئیس مرکز درمانی) رسیده باشد.

10-  لیست خدمات پرتوپزشکی، خدمات تشخیصی تخصصی و فوق تخصصی مانند سی تی اسکن،MRI و...،قیمت گذاری شده که به تایید مسئولین فنی مربوطه( یا تأیید رئیس مرکز درمانی ) رسیده باشد.

11-  در مورد استفاده از بیمه تکمیلی در صورت استفاده از بیمه نفت به عنوان بیمه گر دوم ارائه کپی برابر اصل اسناد توسط بیمه تکمیلی مربوطه به انضمام گواهی پرداختی بیمه گر اول ضروری است.

به گفته رییس بیمه گری در بهداشت و درمان صنعت نفت فارس و هرمزگان، در مراکزی که مهر پزشکان و مسئولین فنی بخش های مختلف به صورت اسکن شده باشد، پرداخت هزینه اسناد پزشکی با مهر اسکن شده و امضاء اصل بلامانع است.

*******************

مهرجو همچنین از عملکرد واحد بیمه گری بهداشت و درمان صنعت نفت فارس و هرمزگان گفت و اذعان داشت: در حال حاضر، امور بیمه گری و درمان غیر مستقیم بهداشت و درمان صنعت نفت فارس و هرمزگان با دارا بودن تعداد 13 کارمند و کارشناس در منطقه فارس و 4 کارمند در منطقه هرمزگان، به ارائه خدمات به مراجعان می پردازد.

رییس امور بیمه گری و درمان غیر مستقیم بهداشت و درمان صنعت نفت فارس و هرمزگان در خصوص رابطان این مجموعه، گفت: این افراد، معتمدان شرکت های تحت پوشش بهداشت و درمان صنعت نفت فارس و هرمزگان هستند و با جمع آوری نسخ پرسنل این شرکت ها، بصورت دوره ای و هفتگی، به رسیدگی امور درمانی کارکنانشان مشغولند و امر پیگیری و رفع نواقص نسخ را به عهده دارند.

وی از وضعیت پذیرش نسخ طرف قرارداد این مرکز نیز گفت و ابراز داشت: رابطان و نمایندگان مراکز درمانی طرف قرارداد، بصورت ماهیانه نسخ را به پذیرش بهداشت و درمان صنعت نفت فارس و هرمزگان تحویل می دهند و پس از رفع اشکالات و نواقص امر از جانب کارشناسان واحد بیمه گری و پیگیری این مهم توسط رابطان، تاٌیید هزینه ها توسط واحد تایید هزینه های این مرکز صورت می پذیرد و در نهایت هر سندی که بررسی شده جهت پرداخت، به واحد امور مالی ارجاع داده می شوند.

مهرجو از چالش های پیش رو در این واحد گفت و عنوان کرد: با توجه به این که تمامی مراکز بهداشتی و درمانی سراسر کشور تحت نظارت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده و از این رو دستورالعمل های دانشگاه علوم پزشکی استان فارس به عنوان سازمان تحت امر وزارت بهداشت؛ باعث ایجاد محدودیت در بهداشت و درمان صنعت نفت فارس و هرمزگان هم می شود.

وی اضافه کرد: ضمن اینکه پیش از ابلاغ هر گونه دستورالعملی، واحد بیمه گری در حد امکان چالش های احتمالی پیش رو را به مسئولان بالادستی گوشزد نموده و حتی در مواردی مانع اجرای آن می شود؛ اما در عین حال بحث هزینه های درمانی و بیمه گری تابع عوامل مختلفی از جمله: شرایط اقتصادی و فرهنگی جامعه بوده و از طرفی همگانی شدن بیمه درمان در کشور مقوله بیمه گری و تایید هزینه را هم به سمت یکپارچگی و وحدت رویه سوق داده و این خود عاملی برای ایجاد محدودیت و یا به عبارتی، حرکت در یک چهارچوب مشخصی می شود که اجتناب از آن گریز ناپذیر می باشد.

گزارشگر: الهه بهرامی